La Recomendación 3/95 fue enviada
al Procurador General de Justicia del Distrito Federal. Con motivo de
una intervención quirúrgica realizada en 1991, la señora
Marcela Coronado Barrera sufrió graves lesiones neurológicas.
Así, su esposo Mario Maciel Rodríguez inició, en
noviembre de 1992, averiguación previa. A pesar del tiempo transcurrido
—dos años seis meses— la indagatoria no ha sido integrada.
La Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal propuso a
la Procuraduría, en junio del año pasado, una conciliación,
en la que solicitó, entre otras cosas, que la indagatoria se integrara
a la brevedad posible. La conciliación fue aceptada pero no cumplida.
Por lo anterior, la Comisión recomendó al Procurador que
inicie procedimiento administrativo contra los agentes del Ministerio
Público encargados de la integración de la averiguación
previa y, en su caso, la averiguación previa correspondiente. También
pidió que se integrara, conforme a derecho, la indagatoria.
México, D.F., a 17 de abril de 1995
Licenciado José Antonio González
Fernández
Procurador General de Justicia del Distrito Federal
Distinguido señor Procurador:
La Comisión de Derechos Humanos
del Distrito Federal, con fundamento en los artículos 102, apartado
B, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
y 1, 2, 3, 17, fracciones I, II, inciso a) y IV; 22, fracción IX,
y 24, fracciones I y IV, de la Ley de la Comisión de Derechos Humanos
del Distrito Federal, ha examinado los elementos contenidos en el expediente
CDHDF/121/93/CUAUH/N0177.000, relacionados con la queja formulada por
el señor Mario Maciel Rodríguez.
I. Investigación sobre
los hechos1.
El 21 de octubre de 1993 fue recibido
en la Comisión Nacional de Derechos Humanos el escrito de queja
del señor Mario Maciel Rodríguez, en el que señala
que el 10 de junio de 1991, su esposa Marcela Coronado Barrera fue intervenida
quirúrgicamente en la rodilla derecha, en el hospital Santelena.
Los médicos que intervinieron en la operación, miembros
de la sociedad Asistencia Médica Profesional, actuaron negligentemente,
ya que dañaron las neuronas de su esposa, quien sufrió paro
cardiorrespiratorio por un fallo en la anestesia. Formuló demanda
contra quien resultara responsable en noviembre de 1992, iniciándose
la averiguación previa SC/12051/92-11. No tiene conocimiento de
que se hayan producido avances sustantivos en la investigación.
2. El 9 de noviembre de 1993, la Comisión
Nacional de Derechos Humanos solicitó información al Supervisor
General para la Defensa de los Derechos Humanos de la Procuraduría
General de Justicia del Distrito Federal, mediante oficio V2/00031663,
sobre los hechos motivo de la queja.
3. El 1 de diciembre del mismo año,
la queja fue turnada a la Comisión de Derechos Humanos del Distrito
Federal.
4. El 7 de diciembre de 1993 se recibió
en esta Comisión, mediante el oficio SGDH/8761/93, copia certificada
de la averiguación previa SC/12051/92-11, así como un informe
sobre la misma.
5. Después de analizar lo actuado
por los diferentes agentes del Ministerio Público que tuvieron
a su cargo la averiguación, esta Comisión pidió nueva
información al Supervisor General para la Defensa de los Derechos
Humanos en diversas ocasiones, durante el año de 1994. Así,
se giraron oficios de solicitud de información sobre los avances
de la averiguación previa el 17 de enero (oficio 283), el 16 de
febrero (oficio 1276), el 25 de febrero (oficio 1726), el 15 de marzo
(oficio 2278), el 5 de abril (oficio 2985), el 19 de abril (oficio 3307),
el 12 de mayo (oficio 4188), y el 14 de junio (oficio 5688).
6. Como respuesta a estas solicitudes
de información, el Supervisor General para la Defensa de los Derechos
Humanos de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal
adjuntó a sus oficios informes del agente del Ministerio Público
encargado de I a averiguación previa, sobre las nuevas actuaciones
que se habían ido llevando a cabo. Estos informes fueron recibidos
durante 1994: el 4 de febrero (oficio SGDH/864/94), el 17 de febrero (oficio
SGDH/1394/94), el 2 de marzo (oficio SGDH/1936/94), el 28 de marzo (oficio
SGDH/2998/94), el 15 de abril (oficio SGDH/3551/94), el 29 de abril (oficio
SGDH/4028/94), el 19 de mayo (oficio SGDH/4605/94), y el 1o. de julio
(oficio SGDH/5991/94).
7. El 14 de febrero de 1994, compareció
ante una Visitadora Adjunta de esta Comisión la señora Olga
Maciel Coronado, hija de la agraviada Marcela Coronado Barrera, y manifestó
que como trabajadora de Fianzas México, la cual tenía en
junio de 1991 un contrato con la sociedad Asistencia Médica Profesional
para la atención de su personal, incluyó como beneficiaria
de estos servicios médicos a su madre, la señora Marcela
Coronado Barrera. Los médicos que atendieron a su madre el 10 de
junio de 1991 pertenecían a la mencionada sociedad médica.
Como resultado de la intervención quirúrgica, su madre tiene
lesiones cerebrales en un 30 por ciento, no tiene control de esfínteres
y habla con mucha dificultad.
8. El 27 de junio de 1994, esta Comisión
propuso, con fundamento en los artículos 89 y 90 del Reglamento
Interno de esta Comisión, al Supervisor General para la Defensa
de los Derechos Humanos de la Procuraduría General de Justicia
del Distrito Federal, una conciliación en la que se solicitó
que: a) Se asignara la prosecución de la averiguación previa
a otro agente del Ministerio Público; b) Se localizara a los médicos
que intervinieron en la operación quirúrgica de la señora
Marcela Coronado Barrera, a partir de los datos que ya constan en la indagatoria;
c) Se solicitara y ejecutara la orden judicial de cateo, para que se buscaran
en Asistencia Médica Profesional los registros de los tres médicos
involucrados; d) Se recabara el contrato por el que los médicos
estaban ligados a Asistencia Médica Profesional y se analizara
su contenido, por si ello fuera importante a fin de garantizar la reparación
del daño; e) Se solicitaran a la Secretaría de Salud los
peritajes adecuados, principalmente en materia de anestesiología
y neurología, a fin de que se determinaran la naturaleza, causas
y secuela de las lesiones ocasionadas a la señora Coronado, se
estableciera si dichas lesiones pusieron en peligro su vida, y se dictaminara
si el expediente clínico recibido por el agente del Ministerio
Público del Hospital Santelena está debidamente integrado;
f) Se realizaran todas las demás diligencias que resultaran pertinentes
por la naturaleza de los hechos que se investigan o derivadas de las anteriores;
g) Una vez debidamente integrada la averiguación previa, se determinara
lo que de manera legal procediera.
9. El 11 de julio de 1994, se recibió
del mismo funcionario, mediante el oficio SGDH/6031/94, la aceptación
de la conciliación en todos sus términos.
10. Los días 12 de julio, 10 de
agosto, 1o. de septiembre, 14 de octubre, 25 de octubre y 30 de diciembre
de 1994, se recibieron de la Procuraduría General de Justicia del
Distrito Federal informes sobre el avance de la conciliación.
11. El 19 de septiembre de 1994, esta
Comisión acordó concluir el expediente de queja, con fundamento
en el artículo 112, fracción VII, del Reglamento Interno
de esta Comisión, en virtud de que la Procuraduría General
de Justicia había aceptado, el 11 de julio de 1994, la conciliación.
Se determinó que el asunto se cerraría definitivamente cuando
se recibieran, de la autoridad, informes satisfactorios sobre el cumplimiento
de los términos de la conciliación.
12. El 31 de octubre de 1994, esta Comisión
acordó, con fundamento en el artículo 78 de su Reglamento
Interno, reabrir el expediente de queja, en virtud de que los términos
de conciliación no se estaban cumpliendo.
13. El mismo día, esta Comisión
solicitó. mediante el oficio 13244, al Director General de Profesiones
de la Secretaría de Educación Pública, que informara
sobre el número de cédula profesional de Manuel Gilberto
Cornejo Rosales o Gilberto Cornejo Rosales, y la profesión para
la que estaba autorizado.
14. El 8 de noviembre de 1994, se recibió
de la Dirección General de Profesiones la confirmación de
que Gilberto Cornejo Rosales está facultado, con cédula
459135, para ejercer como médico cirujano y partero.
15. El 10 de noviembre de 1994, personal
de esta Comisión se entrevistó con el Director Administrativo
del Hospital Santa Fe, y con el doctor Gilberto Cornejo Rosales, quien
trabaja como médico anestesiólogo en ese hospital.
16. Al día siguiente, mediante
el oficio 13858, esta Comisión solicitó al Supervisor General
para la Defensa de los Derechos Humanos de la Procuraduría General
de Justicia del Distrito Federal que, en virtud de tener sospechas fundadas
de que el anestesiólogo que intervino en la cirugía de Marcela
Coronado se llama Gilberto Cornejo Rosales y no Manuel Cornejo Rosales,
se le citara a declarar, para lo cual se le informó que se le podía
localizar en el Hospital Santa Fe.
17. Personal de esta Comisión
se comunicó telefónicamente y se entrevistó personalmente,
en diferentes ocasiones, con la agente del Ministerio Público,
Luz María Juárez López, como consta en las actas
circunstanciadas anexadas al expediente, con el fin de indagar sobre el
avance de la conciliación propuesta por esta Comisión.
II. Evidencias
1. El escrito de queja presentado ante
la Comisión Nacional de Derechos Humanos el 21 de octubre de 1993,
y que fue remitido a esta Comisión de Derechos Humanos del Distrito
Federal el 1 de diciembre de 1993, en el que el señor Mario Maciel
Rodríguez dice que el 10 de junio de 1991, su esposa Marcela Coronado
Barrera fue intervenida quirúrgicamente en la rodilla derecha,
en el Hospital Santelena. Los médicos que intervinieron en la operación,
miembros de Asistencia Médica Profesional, actuaron negligentemente,
ya que dañaron las neuronas de su esposa, quien sufrió un
paro cardiorrespiratorio por un fallo en la anestesia. Formuló
demanda contra quien resultara responsable en noviembre de 1992, iniciándose
la averiguación previa SC/12051/92-11. No tiene conocimiento de
que se hayan producido avances sustantivos en la investigación.
2. La averiguación previa SC/12051/92-11,
en la que constan las siguientes actuaciones:
a) La declaración del
señor Mario Maciel Rodríguez, el 28 de diciembre de 1992
ante el Ministerio Público. en la que señala que "al
enterarle el médico que su esposa había presentado complicaciones
en la operación y que tenía un paro cardiaco solicitó
hablar con la asistencia médica del lugar, donde le indicaron que
su esposa sería atendida minuto a minuto y que no se preocupara,
pero que … habló con el doctor Maldonado, el cual le hizo
del conocimiento que el anestesiólogo había tenido un error
a pesar de que ya tenía 10 (sic) de experiencia y que
había tenido algunos errores, pero que su esposa se recuperaría
en tres meses y que ya ha transcurrido un año y medio y …
no se ha recuperado", y añade que "… se encontraba
bien de salud … que la operación iba a ser en las dos piernas
de su esposa exactamente en las rodillas y que sólo alcanzaron
a operar la rodilla derecha sin terminarla por el problema que presentó
su esposa …":
b) La fe de lesiones y el certificado
médico de la señora Marcela Coronado Barrera, emitido el
26 de enero de 1993 por el médico legista de guardia, en el que
se señala que "…presenta encefalopatía anoxo-isquémica
secundaria a paro cardiorrespiratorio valorado neurológicamente
con pérdida de un treinta por ciento con lesión de corteza,
lesiones que por su naturaleza no ponen en peligro la vida pero dejan
pérdida de la función parcialmente, lesiones que se encuentran
clasificadas en el artículo 291 del Código Penal vigente
para el Distrito Federal …";
c) La declaración, el
8 de febrero de 1993, ante el agente del Ministerio Público, del
médico Francisco Javier López Vega, en la que señala
que "… presta sus servicios como neurocirujano, en la clínica
de consulta externa, denominada Asistencia Médica Profesional S.A.
de C.V…; …con fecha 11 de junio de 1991 …por medio del
doctor Carlos Suárez, Coordinador de Control Operativo de la misma
clínica, le solicitó al dicente se hiciera cargo de la paciente
que responde al nombre de Marcela Coronado Barrera, la cual un día
antes había sido operada y al recibirla y observarla le encontró
con diagnóstico de encefalopatía anoxo-isquémica
post paro cardiorrespiratorio…; …les informó a todos
y cada uno de los familiares la gravedad en la que se encontraba la paciente
tanto de muerte como de secuela neurológica en caso de sobrevivir
y una vez que …La estuvo tratando durante mes y medio, La dio de
alta del hospital, ya que la paciente estaba completamente restablecida…";
d) La declaración, ante
el agente del Ministerio Público, el 11 de febrero de 1993, de
José Carlos Suárez Sapién, en la que destaca lo siguiente:
"… en el año de 1992 … prestaba sus servicios
para la empresa denominada Asistencia Médica … como Asesor
Médico … que la empresa denominada Fianzas México
solicitó el servicio de Asistencia Médica, toda vez que
una empleada de la empresa Fianzas México, solicita el servicio
para su señora madre, que responde al nombre de Marcela Coronado
…; … el de la voz sólo realiza los servicios de hospitalización
con relación a las clínicas u hospitales que haya en convenio,
por tal motivo la señora Marcela Coronado es hospitalizada en la
clínica Santelena, para la realización de su operación
de la cual … no recuerda, pero que los médicos que intervienen
en la misma son escogidos por los beneficiarios o por la misma paciente
… La intervención la iba a realizar el doctor Víctor
Maldonado, así como el anestesiólogo Manuel Cornejo, así
como el mismo día que la paciente Marcela Coronado se internó
y se intervino quirúrgicamente le es informado por el doctor Víctor
Maldonado que la paciente en vez de pasar a su habitación para
su recuperación pasa a terapia intensiva, por presentar hipoxia
cerebral, cuadro clínico que el dicente ignora el porqué
se haya presentado;
e) Los diversos oficios girados,
con el fin de localizar a los médicos, por los diferentes agentes
del Ministerio Público encargados de la averiguación previa:
el 20 de enero de 1993 al Director del Hospital Santelena, oficio DRC/FEH/01/063/93;
el 26 de enero de 1993, oficio DRC/FEH/01/704/93, al Director de la Policía
Judicial, en el que se indica que "pueden ser localizados en la clínica
de Asistencia Médica Profesional, Sociedad Anónima, la cual
se encuentra ubicada en las calles de Goethe número 16 de la colonia
Anzures"; el 19 de febrero de 1993, oficio DRC/FEH/0/1165/193, 12
de abril de 1993, oficio DRC/FEH/01/ 299/93, y 2 de junio de 1993, sin
número de oficio, al Director de la Policía Judicial, para
que presente a Víctor Maldonado y Manuel Cornejo; el 13 de agosto,
oficio 886/993/402.1.1.7, al Director de la Policía Judicial, para
que presente a Salomé Maldonado —hermana del doctor Víctor
Maldonado—, quien había sido citada el 6 de agosto de 1993;
f) El informe del agente 1378
de la Policía Judicial Z. Neftalí Hernández Maldonado,
quien fue encargado de dar cumplimiento a los oficios de los días
20 y 26 de enero y 7 de julio de 1993, en el que señala que, en
la búsqueda para localizar a los doctores Víctor Maldonado
y Manuel Cornejo, el Jefe de Personal del hospital Santelena le informó
que "… en dicho lugar no tienen registrados a los doctores
en cuestión …" Relata que después se presentó
en la clínica de Asistencia Médica, donde se entrevistó
con el Jefe de Personal, Miguel Ángel Martínez Castillo,
quien le dijo que "… ahí no tienen registrado al Dr.
Manuel Cornejo, que no lo conoce e ignora de quién pudiera tratarse
y que únicamente se encuentra el registro del Dr. Víctor
Maldonado Martínez, persona que tiene más de un año
de no laborar en la mencionada clínica …" Finalmente
añade que la señora Salomé Maldonado Martínez,
hermana del doctor Víctor Maldonado, le informó que éste
"…actualmente radica en Ciudad Altamirano, Guerrero, negándose
a proporcionar su domicilio en esa entidad federativa…";
g) El 5 de octubre de 1993 se
remite una copia de la averiguación previa a peritos en neurología
y anestesiología, para que emitan el dictamen correspondiente.
El agente del Ministerio Público señala que la denuncia
es "en contra (sic) de los doctores Víctor Maldonado
Martínez y Miguel Ángel Martínez Castillo, mismos
que atendieron a la ofendida…";
h) El informe del Director de
Criminalística, Nicolás Martínez Hernández,
firmado el 13 de octubre de 1993, dirigido al agente del Ministerio Público,
y en el que se señala que dicha Dirección "no cuenta
con peritos neurólogos y anestesiólogos";
i) El 20 de octubre de 1993,
el agente del Ministerio Público, licenciado Herminio Villanueva
López, solicita al Director General de Servicios Periciales que
dé las instrucciones pertinentes para que se designe un médico
forense—con especialidad en neurología y anestesiología—,
que emita dictamen sobre las lesiones de Marcela Coronado Barrera, "en
contra (sic) de los doctores Víctor Maldonado Martínez
y Miguel Ángel Martínez Castillo, mismos que atendieron
a la ofendida … especificando qué tipo de lesiones presenta
y qué tipo de responsabilidad médica tiene cada uno de ellos";
j) El 23 de noviembre de 1993,
se recibe en la Agencia del Ministerio Público el informe del perito
médico forense doctor Octavio Pérez y Ríos, encargado
de emitir el dictamen en materia de anestesiología, quien dice
que "en el expediente no se encuentra notas del anestesiólogo,
como son estudio preanestésico, hoja de antestesia en el acto quirúrgico,
así como el resumen postanestésico de los acontecimientos,
documentos que son de vital importancia para poder elaborar un dictamen
al respecto, por lo cual se sugiere recabar dicha documentación",
y
k) El mismo día, el agente
del Ministerio Público solicita al Director del hospital Santelena
que remita en el menor tiempo posible el estudio preanestésico,
la hoja de anestesia en el acto quirúrgico y el resumen postanestésico
de Marcela Coronado Barrera, quien fue intervenida en dicho hospital el
10 de junio de 1991.
3. Los diferentes oficios que esta Comisión
envió al Supervisor General para la Defensa de los Derechos Humanos
de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, solicitando
información sobre los avances realizados en la averiguación
previa en cuestión. Estos oficios se enviaron, en el transcurso
de 1994, el 17 de enero (oficio 283), el 16 de febrero (oficio 1276),
el 25 de febrero (oficio 1726), el 15 de marzo (oficio 2278), el 5 de
abril (oficio 2985), el 19 de abril (oficio 3307), y el 12 de mayo (oficio
4188). En ellos se solicitó investigar en Asistencia Médica
Profesional dónde se encuentran los médicos Víctor
Maldonado y Manuel Cornejo; recabar en el hospital Santelena los documentos
requeridos el 23 de noviembre de 1993 por el perito médico forense;
realizar los peritajes necesarios por especialistas en la materia; remitir
el peritaje realizado por los Servicios Periciales de la Procuraduría;
presentar al representante legal de Asistencia Médica Profesional,
a fin de que explique la relación laboral entre los médicos
involucrados y esa empresa.
4. Las diferentes respuestas enviadas
a esta Comisión, por el Supervisor General para la Defensa de los
Derechos Humanos, a las solicitudes de información ya mencionadas.
En efecto, dichos oficios se recibieron el 4 de febrero de 1994 (oficio
SGDH/864/94), el 17 de febrero (oficio SGDH/1394/ 94), el 2 de marzo (oficio
SGDH/1936/94), el 28 de marzo (oficio SGDH/2998/94), el 15 de abril (oficio
SGDH/3551/94), el 29 de abril (oficio SGDH/4028/94), el 19 de mayo (oficio
SGDH/4605/94) y el 1o. de julio (oficio SGDH/5991/94). En ellos se informó
que el 1o. de febrero se citó a los médicos Francisco Javier
López Vega y José Carlos Suárez Sapién para
que amplíen su declaración y faciliten el retrato hablado
de los doctores involucrados; se giraron diversos citatorios para que
compareciera Salomé Maldonado, hermana de Víctor Maldonado;
se solicitó al gerente de Asistencia Médica Profesional
que aportara el historial clínico de Marcela Coronado Barrera;
el 11 de febrero se giró un nuevo oficio para que la Policía
Judicial localizara a los médicos presuntamente responsables, los
cuales pueden ser localizados en las instalaciones del hospital Santelena…;
el 24 de marzo se recibió del hospital Santelena el original del
expediente clínico de Marcela Coronado, y el 30 de marzo se solicitó
el dictamen correspondiente a peritos médicos forenses. En esta
solicitud, el agente del Ministerio Público señaló
que la averiguación previa en cuestión se inició
por el delito de lesiones, " …en contra (sic) de los
doctores Víctor Maldonado Martínez y Miguel Ángel
Martínez Castillo, mismos que atendieron a la ofendida …";
se agrega que no se dictan medidas de apremio contra los médicos
involucrados porque no están localizados.
El 11 de mayo compareció ante
el agente del Ministerio Público el representante legal y director
de Asistencia Médica Profesional, Harry Achar Mamui, quien declara
que se hizo cargo de la Dirección de Asistencia Médica Profesional
en octubre de 1992;"…al tomar la dirección y la representación
legal de Asistencia Médica Profesional … se percató
que no se encontraban completos los archivos … en cuanto a información
de los médicos que prestaban sus servicios era incompleta …
por todo lo anteriormente expuesto … no cuenta con información
suficiente sobre los médicos Víctor Maldonado Martínez
quien se dio de baja en fecha 7 de septiembre de 1999 (sic),
y Gilberto Cornejo Rosales, quien se dio de baja en fecha 13 de noviembre
de 1992, por carecer de la documentación necesaria para tal fin
y con los únicos datos que cuenta son la dirección del primero
… y en cuanto a la especialidad del mismo no la sabe, ya que en
los datos que logró obtener de los archivos que se encontraban
en la computadora sólo aparece ortopedista, cirujano (sic)
sin conocer si tenía la especialidad o no, asimismo la dirección
del segundo es Dr. Vértiz número 1143301, y encontrándose
en las mismas condiciones en cuanto a la especialidad ya que sólo
apareció anesteciologo (sic) y cirugía …".
Por último, el 27 de mayo comparece
también ante el agente del Ministerio Público Carlos Efrén
Rábago Palafox, quien fue Director General de Asistencia Médica
Profesional hasta fines de 1992.
5. Los dos informes del agente judicial
1077 Fernando González Pérez, del 24 de febrero de 1994,
en los que informa que se entrevistó con el Jefe de Personal de
Asistencia Médica Profesional, Miguel Ángel Martínez
Castillo, a quien le solicitó el expediente del doctor Víctor
Maldonado. Éste le dijo que se lo entregaría después
de consultarlo con los directivos de su empresa. En el segundo informe,
este mismo agente dice que el señor Martínez Castillo "manifestó
que de momento no localizó el expediente requerido, pero que el
día 28 del mes en curso lo proporcionaría, ya que lo iba
a consultar con directivos de ese centro asistencial".
6. El peritaje realizado con base en
el expediente clínico de Marcela Coronado Barrera el 13 de abril
de 1994 por el perito médico forense doctor Octavio Pérez
y Ríos, quien señala que:
"…1. Lo solicitado en informe
médico con fecha 4 de noviembre de 1993 por el suscrito, como es:
estudio preanestésico, hoja de anestesia en el acto quirúrgico,
así como resumen post anestesia de los acontecimientos, son documentos
que NO encontré en el expediente clínico proporcionado.
2. En foja 381 anverso, se describe nota posoperatoria, con fecha 10/06/91,
hora 18.30. Este documento señala la actuación de médico
cirujano y la técnica operatoria realizada, sin hacer mención
de los acontecimientos ocurridos durante la cirugía; se encuentra
sin firmar y sólo se señala los nombres Dr. Maldonado, Dr.
Cornejo, Dr. Zurita. 3. En la misma foja, 381 reverso, se señala
resumen de anestesia que se trascribe (sic) … Resumen que
se encuentra sin firmar, sólo nombre Dr. Cornejo."
Y concluye que: "A. Lo solicitado
por el suscrito no se encontró en el expediente clínico.
Para poder emitir un dictamen en materia de anestesiologia (sic).
B. Lo señalado en el No. 3 como resumen postanestésico no
señala el incidente … además no se fija el tiempo
de anoxia y duración del paro cardiorrespiratorio, por lo cual
el suscrito no cuenta con elementos para poder emitir un dictamen de certeza
de los acontecimientos.
"Por lo que, con base en lo señalado
en fojas 381 reverso, y con un alto grado de probabilidad, se informa
que se produjo una anoxia cerebral no cuantificada en tiempo que produjo
una lesión de encefalopatía anoxo-isquémica post
paro cardiorrespiratorio".
7. La visita realizada por médicos
de esta Comisión a Marcela Coronado Barrera, en su domicilio, el
27 de mayo de 1994, en la que se constató que la paciente se encuentra
pasiva, postrada sobre un sillón, con los miembros obedeciendo
a la fuerza de la gravedad; con facies inexpresiva y atención y
concentración disminuidas; desorientada en tiempo y persona, no
así en lugar, con dificultad para orientarse, aun cuando se le
brindan los elementos necesarios; con marcado deterioro de las memorias
reciente y remota; con lenguaje farfullante por disartria y disfonía,
disminuido en volumen y tono. Se comunica sobre todo con monosílabos;
en ocasiones su lenguaje es ininteligible, y tiene dificultad para concluir
la expresión de ideas. Hay, además, incongruencia en su
habla y labilidad afectiva, que oscila entre la eutimia, la exaltación
y el embotamiento. Su capacidad de comprensión se encuentra medianamente
conservada. Es capaz de obedecer órdenes sencillas y responder
a preguntas simples.
Por lo anterior, se le diagnosticó
síndrome orgánico cerebral tipo demencial secundario a hipoxia
cerebral post parocardiorrespiratorio.
8. La declaración ante el agente
del Ministerio Público, el 15 de junio de 1994, del señor
Alberto de Anda Padilla, quien fue representante legal de Asistencia Médica
Profesional entre abril de 1991 y abril de 1992, quien manifestó
que " … sabe que en cuanto a información sobre los médicos
en particular se puede obtener en la Subdirección Médica,
la cual cuenta con archivo de cada uno de los médicos que prestaban
sus servicios a la … empresa … En cuanto a los médicos
Manuel Cornejo, el cual tenía la especialidad de Anesteciologo
(sic), como se comprueba en el expediente que debe de existir
en Asistencia Médica, y mismo que también prestaba sus servicios
al hospital Santa Fe, fue quien se encargó de la anestecia (sic)
de la señora Marcela Coronado…".
9. La propuesta de conciliación
formulada el 27 de junio de 1994 al Supervisor General para la Defensa
de los Derechos Humanos de la Procuraduría General de Justicia
del Distrito Federal, en la que se solicitó, en relación
con la averiguación previa mencionada, con fundamento en los artículos
89 y 90 del Reglamento Interno de esta Comisión lo siguiente:
a) Se asignara la prosecución
de la averiguación previa a otro agente del Ministerio Público;
b) Se localizara a los médicos que intervinieron en la
operación quirúrgica de la señora Marcela Coronado
Barrera, a partir de los datos que ya constan en la indagatoria; c)
Se solicitara y ejecutara la orden judicial de cateo, para que se buscaran
en Asistencia Médica Profesional los registros de los tres médicos
involucrados; d) Se recabara el contrato por el que los médicos
estaban ligados a Asistencia Médica Profesional y se analizara
su contenido, por si ello fuera importante a fin de garantizar la reparación
del daño; e) Se solicitaran a la Secretaría de
Salud los peritajes adecuados, principalmente en materia de anestesiología
y neurología, a fin de que se determinaran la naturaleza, causas
y secuela de las lesiones ocasionadas a la señora Coronado, se
estableciera si dichas lesiones pusieron en peligro su vida, y se dictaminara
si el expediente clínico recibido por el agente del Ministerio
Público del hospital Santelena está debidamente integrado;
f) Se realizaran todas las demás diligencias que resultaran
pertinentes por la naturaleza de los hechos que se investigan, o derivadas
de las anteriores; g)Una vez debidamente integrada la averiguación
previa, se determinara lo que de manera legal procediera.
10. La aceptación de la propuesta
de conciliación en todos sus términos por parte del Supervisor
General para la Defensa de los Derechos Humanos de la Procuraduría
General de Justicia del Distrito Federal, mediante el oficio SGDH/6031/94,
el 11 de julio de 1994.
11. Los informes rendidos ante esta Comisión
sobre el avance de la conciliación por parte de la Procuraduría
el 12 de julio, el 10 de agosto, el 1o. de septiembre, el 14 de octubre,
el 25 de octubre y el 30 de diciembre. En ellos se informa que con fecha
6 de julio se asignó la averiguación previa a la agente
del Ministerio Público licenciada Luz María Juárez
López, adscrita a la Mesa Dos de la Subdelegación de Averiguaciones
Previas de la delegación regional Cuauhtémoc; se han girado
diferentes oficios con el fin de localizar al doctor Víctor Maldonado
Martínez, y el 25 de agosto se envió oficio al hospital
Santelena, con el objetivo de que remita el historial clínico de
Marcela Coronado Barrera. Asimismo, se informa que el 29 de septiembre
la Dirección General de Profesiones aportó, mediante el
oficio DAEP/ 0032/94, el número de cédula profesional del
doctor Víctor Guillermo Maldonado Martínez, aunque aseguran
que no tienen registrado a Manuel Cornejo Rosales.
12. El Acuerdo de Conclusión,
dictado por esta Comisión, el 19 de septiembre de 1994, con fundamento
en el artículo 112, fracción VII, de su Reglamento Interno,
en virtud de que la Procuraduría General de Justicia había
aceptado, el 11 de julio de 1994, la conciliación. Se determinó
que el asunto se cerraría definitivamente cuando se recibieran,
de la autoridad, informes satisfactorios sobre el cumplimiento de los
términos de la conciliación.
13. El Acuerdo de Reapertura, dictado
por esta Comisión, el 31 de octubre de 1994, con fundamento en
el artículo 78 de su Reglamento Interno, en virtud de que la conciliación
mencionada no se estaba cumpliendo.
14. La confirmación a esta Comisión,
el 8 de noviembre del año en curso, por parte de la Dirección
General de Profesiones, mediante oficio DAEP 1-360/94 FOL. 4315, de que
existe un expediente sobre Gilberto Cornejo Rosales que, con cédula
459135, está facultado para ejercer como médico cirujano
y partero.
15. La visita que realizó personal
de esta Comisión el 10 de noviembre del año en curso al
Hospital Santa Fe, donde se entrevistó a su Director Administrativo,
quien confirmó que sí presta sus servicios como médico
antestesiólogo el doctor Gilberto Cornejo Rosales, y la entrevista
realizada a este médico, Gilberto Cornejo Rosales confirmó
al personal de esta Comisión que, efectivamente, él trabajó
para Asistencia Médica Profesional entre 1990 y 1992, y que uno
de los hospitales en los que trabajó por su relación con
la sociedad médica mencionada, fue el Hospital Santelena. Manifestó
que no recordaba al doctor Víctor Maldonado, ni si intervino en
la operación quirúrgica de Marcela Coronado Barrera, el
10 de junio de 1991. Asimismo, señaló que no tiene hermanos
varones que sean doctores.
16. La solicitud realizada el 11 de noviembre
del año en curso al Supervisor General para la Defensa de los Derechos
Humanos de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal
para que, en virtud de tener fundadas sospechas de que el anestesiólogo
que intervino en la operación de Marcela Coronado se llama Gilberto
Cornejo Rosales y no Manuel Cornejo Rosales, se le citara a declarar en
relación con la averiguación previa SC/102051/92-11, para
lo cual se aportaron los datos que posibilitaban su localización.
17. Las diferentes gestiones realizadas
por personal de esta Comisión ante la agente del Ministerio Público,
Luz María Juárez López, encargada de la averiguación
previa, para conocer los avances realizados a raíz de la propuesta
de conciliación y sobre la solicitud de esta Comisión de
que se llamara a declarar a Gilberto Cornejo Rosales.
El 9 de diciembre de 1994, dicha servidora
pública señaló que, con el fin de llamar a declarar
a Gilberto Cornejo Rosales, había girado un oficio para la localización
de su domicilio, a partir del rastreo del número telefónico
que consta en la indagatoria; los días 22 de diciembre y 18 de
enero, manifestó que seguía en espera de su localización.
Finalmente, el 7 de marzo, señaló que todavía sigue
en espera de la localización del domicilio de Gilberto Cornejo
Rosales, a partir de los datos del radio Vip (sic),
y que para solicitar la orden de cateo necesita estar segura
de quién es el responsable y fundar y motivar la solicitud.
18. El informe que el 8 de marzo de 1995
rindió la agente del Ministerio Público, Luz María
Juárez López, ante el Delegado Regional de Cuauhtémoc,
sobre el estado que guarda la averiguación previa. Señala
que se sigue buscando al titular del número telefónico Beep
14753; se ha girado un oficio recordatorio al Director de Asistencia Médica
Profesional, para que proporcione los domicilios de los médicos
Víctor Maldonado Martínez y Manuel Cornejo Rosales, los
cuales se encuentran inscritos en esa empresa; ha solicitado la comparecencia
del Director de esta misma empresa, y solicitó datos a la Dirección
General de Profesiones, donde le contestaron que "…sí
se encuentra registrado con cédula profesional 273237, que lo faculta
para ejercer la profesión de médico cirujano a … Víctor
Guillermo Maldonado Martínez, pero no se proporcionó el
domicilio de éste".
III. Situación jurídica
El 23 de noviembre de 1992, el señor
Mario Maciel Rodríguez, esposo de la agraviada Marcela Coronado
Barrera, presentó denuncia de hechos contra quien resulte responsable
por las consecuencias de la intervención quirúrgica a la
que fue sometida su esposa el 10 de junio de 1991. A raíz de esta
denuncia, se inició la averiguación previa SC/12051/92-11,
todavía en trámite.
El 27 de junio de 1994, esta Comisión
propuso a la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal
una conciliación, para que se realizaran diligencias que este organismo
consideró necesarias para la debida integración de la indagatoria.
Esta propuesta fue aceptada el 11 de julio de 1994.
El 19 de septiembre de 1994, se concluyó
el expediente de queja, con fundamento en el artículo 112, fracción
VII, del Reglamento Interno de esta Comisión, por haberse resuelto
mediante conciliación. Sin embargo, esta Comisión dictó,
el 31 de octubre de 1994, la reapertura del expediente, con fundamento
en el artículo 78 del mismo Reglamento Interno, en virtud de que
no se había cumplido con los términos de la conciliación.
IV. Observaciones
1. En noviembre de 1992, se inició
la averiguación previa SC/12051/92-11. Todavía no está
debidamente integrada. Los agentes del Ministerio Público ni siquiera
han logrado certeza respecto del nombre verdadero del anestesiólogo
causante del estado en que quedó la señora Marcela Coronado
Barrera, a raíz de la intervención quirúrgica del
10 de junio de 1991 en el Hospital Santelena.
2. Es evidente que en los dos años
cinco meses que han transcurrido desde el inicio de la averiguación
previa no se ha buscado seriamente a los médicos Víctor
Maldonado Martínez y Manuel Cornejo Rosales.
A pesar de que ya en enero de 1993 se
giró un oficio a la Policía Judicial para que se localizara
a los médicos en la sociedad Asistencia Médica Profesional,
ubicada en la calle de Goethe 16 (evidencia 2e), no hay constancia de
que ello se investigara sino hasta julio de ese mismo año, esto
es, seis meses después.
Por lo que respecta al ortopedista Víctor
Maldonado Martínez, aunque ya en el informe de la Policía
Judicial de julio de 1993 (evidencia 2f) se señala que personal
autorizado de Asistencia Médica Profesional reconoció que
dicha empresa contaba con el registro de este doctor, éste no se
ha recabado hasta la fecha. En el mismo informe, se indica que Salomé
Maldonado, hermana de Víctor, informó que su hermano se
encontraba en Ciudad Altamirano, Guerrero. El agente del Ministerio Público
nunca ha enviado el exhorto correspondiente a la Procuraduría General
de Justicia del Estado de Guerrero para que ésta lo buscara.
El caso del anestesiólogo Manuel
Cornejo Rosales es todavía más sorprendente. El 11 de febrero
de 1993, declaró José Carlos Suárez Sapién,
asesor médico de la empresa Asistencia Médica Profesional,
y en 1992 ante el agente del Ministerio Público, que el anestesiólogo
que atendió a la señora Marcela Coronado fue Manuel Cornejo.
Ello fue suficiente para que a partir de ese momento se diera por sentado
que ésta era la persona que se buscaba. De esta manera, cuando
los agentes de la Policía Judicial se entrevistaron con el Jefe
de Personal de Asistencia Médica Profesional, Miguel Ángel
Martínez Castillo, éste manifiesta que … no tienen
registrado al Dr. Manuel Cornejo, que no lo conoce e ignora de quien pudiera
tratarse… (evidencia 2f). Esto no impidió que ocho meses
después, esto es, en marzo de 1994, se siguiera citando al señor
Martínez Castillo para que informara si Manuel Cornejo trabajó
para Asistencia Médica Profesional.
Así, se siguió buscando
al doctor Manuel Cornejo Rosales sin saber si existía un médico
con ese nombre, ni para quién trabajaba o había trabajado,
o dónde. Como la agente del Ministerio Público, Luz María
Juárez López, hasta la fecha encargada de la integración
de la indagatoria, comprobó después, el 13 de septiembre
de 1994, mediante oficio DAEP 0032/94, no existe antecedente alguno
a nombre de Manuel Cornejo Rosales … que lo faculte para ejercer
como médico cirujano y partero. Queda claro que si Manuel
Cornejo Rosales existe, no es, desde luego, como médico legalmente
facultado para ejercer.
Es más, Harry Achar Mamui, representante
legal y Director de Asistencia Médica Profesional, compareció
en mayo de 1994, a propuesta de esta Comisión, ante el agente del
Ministerio Público, y declaró que en esa sociedad se contaba
con el registro de Gilberto Cornejo Rosales, con especialidad en anestesiología
y cirugía, que trabajó para la empresa hasta noviembre de
1992, cuando se dio de baja, y que su dirección es Doctor Vértiz
1143-301 (evidencia 4).
A partir de todos estos datos, la Comisión
investigó si existe o no Gilberto Cornejo Rosales, y descubrió
que éste está facultado legalmente para ejercer como médico
cirujano y partero, trabaja en el Hospital Santa Fe—hay que recordar
que el señor Alberto de Anda Padilla, representante legal de Asistencia
Médica Profesional, entre abril de 1991 y abril de 1992, declaró
ante el agente del Ministerio Público que Manuel Cornejo también
prestaba sus servicios para el hospital Santa Fe—como anestesiólogo,
prestó sus servicios para Asistencia Médica Profesional,
entre 1990 y 1992, y que uno de los hospitales en los que trabajó,
por su relación laboral con la mencionada empresa, fue el hospital
Santelena (evidencias 13 y 14).
Con base en ello, se solicitó
a la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal que
girase las instrucciones pertinentes para que se llamara a declarar al
doctor Gilberto Cornejo Rosales, para lo cual se proporcionó el
lugar donde podía ser localizado. Hasta la fecha, esta solicitud
no ha sido atendida.
3. Las omisiones y la negligencia demostradas
en este caso no sólo tienen que ver con la localización
de los presuntos responsables. No fue sino casi un año después
de iniciada la averiguación previa, es decir, hasta el 5 de octubre
de 1993, cuando se pidió un peritaje sobre el expediente clínico
de la señora Coronado. El 23 de noviembre del mismo año,
el doctor Octavio Pérez y Ríos informó que en dicho
expediente clínico faltaban documentos de vital importancia para
dictaminar sobre las lesiones que se le pudieron producir a la paciente
durante la intervención quirúrgica, y no fue sino hasta
tres meses después, el 24 de marzo de 1994, cuando el agente del
Ministerio Público por fin consiguió el expediente del hospital
Santelena. Así que tuvieron que pasar 16 meses para que se pudiera
solicitar la elaboración de un dictamen sobre el expediente clínico
de Marcela Coronado.
El agente del Ministerio Público
tardó más de 10 meses en solicitar un dictamen y otros tres
meses más en conseguir los documentos necesarios para su realización.
De acuerdo con el artículo 135, fracción III, del Código
de Procedimientos Penales para el Distrito Federal, la ley reconoce como
medios de prueba los dictámenes de peritos. Por otra parte, dicho
dictamen se pidió a un médico forense porque no se contaba
con las especialidades de anestesiología y neurología. Es
usual y legítimo que cuando los servicios periciales carecen de
alguna especialidad se contrate a un perito independiente, al que se paga
por honorarios. También era posible solicitar a la Secretaría
de Salud, con base en el Acuerdo A/020/89 del Procurador General de Justicia
del Distrito Federal, que elaborara el dictamen con base en el expediente
clínico. Nada de esto se hizo.
También asombra que, tantos meses
después de iniciada la averiguación previa, el licenciado
Herminio Villanueva López, agente del Ministerio Público
encargado en ese momento de su integración, cuando solicitó
a los peritos que señalaran la responsabilidad de cada médico
en la intervención quirúrgica de Marcela Coronado Barrera,
confundió al anestesiólogo Manuel Cornejo con el Jefe de
Personal de Asistencia Médica Profesional Miguel Ángel Martínez
Castillo. Así, reiteradamente señala en las solicitudes
de peritajes que se emita un dictamen sobre las lesiones de la paciente
"…en contra (sic) de los doctores Víctor Maldonado
y Miguel Ángel Martínez Castillo, mismos que atendieron
a la ofendida…" (evidencias 2g, 2i y 4).
4. Esta Comisión propuso el 27
de junio de 1994 una conciliación a la Procuraduría General
de Justicia del Distrito Federal, a fin de que la averiguación
previa se integrara conforme a derecho, y a la brevedad posible. Han transcurrido
más de nueve meses desde que la conciliación fue aceptada,
el 11 de julio de 1994. En este tiempo no se ha localizado a ninguno de
los dos médicos mencionados, ni al primer ayudante, doctor Zurita.
Tampoco se ha establecido comunicación con Salomé Maldonado,
hermana del doctor Víctor Maldonado, quien, aparentemente, al menos
en julio de 1993, sabía que éste se encontraba en Ciudad
Altamirano, estado de Guerrero. No tenemos noticia de que se haya investigado
el domicilio de Doctor Vértiz 1143-301, donde el Director de Asistencia
Médica Profesional ubica al doctor Gilberto Cornejo. No se han
recabado de Asistencia Médica Profesional los registros sobre los
médicos que intervinieron en la operación, y tampoco sabemos
que la Procuraduría cuente ya con el contrato por el que los citados
médicos estaban ligados a la empresa Asistencia Médica Profesional.
El 25 de agosto de 1994 nuevamente se solicitó al hospital Santelena
la historia clínica de Marcela Coronado.
Todavía no se han solicitado a
la Secretaría de Salud, con base en el Acuerdo A/020/89 del Procurador
General de Justicia del Distrito Federal, los peritajes adecuados que
permitan dictaminar lo necesario para integrar debidamente, desde el aspecto
médico, la averiguación previa, ni se ha pedido la orden
de cateo a que alude la conciliación.
Tampoco se ha llamado a declarar al médico
Gilberto Cornejo Rosales, a pesar de que esta Comisión proporcionó
los datos necesarios para su localización y fundamentó debidamente
las razones por las que se consideraba que podía ser el anestesiólogo
que intervino en la cirugía de Marcela Coronado.
La agente del Ministerio Público
que se hizo cargo de la averiguación previa, en julio de 1994,
no ha cumplido con ninguno de los puntos propuestos en la conciliación.
No sólo no llama a declarar a Gilberto Cornejo Rosales sino que,
a pesar de que sabe, desde septiembre de 1994, que no hay registrado ningún
Manuel Cornejo Rosales en la Dirección General de Profesiones
y que, sea quien sea esta persona, no está facultada para ejercer
como médico, la sigue buscando.
En suma, dos años cinco meses
después de la denuncia presentada por el esposo de la señora
Coronado ante la Procuraduría General de Justicia del Distrito
Federal, no se ha logrado integrar la averiguación previa. Se han
desatendido en todo momento, mediante evasivas, las sugerencias de esta
Comisión. Ni siquiera con la propuesta de conciliación,
formulada el 27 de junio de 1994 por este organismo, y aceptada el 11
de julio de ese año, se ha logrado avanzar en el esclarecimiento
de los hechos, a pesar del tiempo transcurrido.
Por todo ello, esta Comisión considera
que, al no haberse practicado las diligencias correspondientes, no se
ha cumplido cabalmente con el mandato constitucional del artículo
21, que obliga al Ministerio Público a la persecución de
los delitos. También se ha incumplido con lo dispuesto en el artículo
3, inciso a), fracción III, de la Ley Orgánica de la Procuraduría
General de Justicia del Distrito Federal, que obliga al representante
social a practicar las diligencias necesarias para la comprobación
del delito, y la presunta responsabilidad de los que hayan intervenido
en los hechos investigados.
Más aún, la conducta de
los agentes del Ministerio Público, al no haber practicado las
diligencias necesarias para esclarecer los hechos y localizar a los presuntos
responsables —el envío de un exhorto a la Procuraduría
General de Justicia del Estado de Guerrero, la obtención de los
registros de los médicos en Asistencia Médica Profesional,
y la documentación necesaria en el hospital Santelena para la elaboración
de un correcto peritaje y la investigación adecuada de la identidad
de Manuel Cornejo Rosales—, encuadra en los tipos previstos
en la fracción VII del artículo 225 del Código Penal
para el Distrito Federal, que consiste en ejecutar actos o incurrir en
omisiones que produzcan un daño o concedan a alguien una ventaja
indebidos, y en la fracción VIII del mismo artículo, que
establece una sanción para el servidor público que retarde
o entorpezca maliciosamente o por negligencia la administración
de justicia.
Por lo expuesto y fundado, esta Comisión
de Derechos Humanos del Distrito Federal, respetuosamente, se permite
formular a usted, señor Procurador, las siguientes:
V. Recomendaciones
Primera. Que se inicie procedimiento
administrativo contra los agentes del Ministerio Público encargados
de la integración de la averiguación previa SC/12051/92-11,
y se deslinde la responsabilidad de los licenciados Herminio Villanueva
López y Luz María Juárez López, adscritos
a las Mesas Uno y Dos, respectivamente, de la Fiscalía de Homicidios
y Asuntos Relevantes de la delegación regional Cuauhtémoc
y, en su caso, se inicie la averiguación previa correspondiente.
Segunda. Que se integre a la
mayor brevedad la averiguación previa SC/12051/92-11 conforme a
derecho, y se determine lo que legalmente proceda.
De conformidad con el artículo
48, segundo párrafo, de la Ley de la Comisión de Derechos
Humanos del Distrito Federal, le ruego que la respuesta sobre la aceptación
de esta Recomendación, en su caso, nos sea informada dentro de
los 15 días hábiles siguientes a su notificación.
Igualmente, con el mismo fundamento jurídico, le ruego que, en
su caso, las pruebas correspondientes al cumplimiento de esta Recomendación
se envíen a esta Comisión dentro de los 10 días hábiles
siguientes a la fecha en que haya concluido el plazo anterior.
El Presidente de la Comisión
de Derechos Humanos del Distrito Federal
Luis
de la Barreda Solórzano
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